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Importancia y significación del ritmo circadiano de la presión arterial
José Andrés Octavio
REVISTA: Tribuna del Investigador

NUMERO: Volumen 2, No. 1, Año 1995

TITULO: Uso de tamices moleculares como catalizadores en la reacción de hidrogenación de CO.

AUTORES: M. R. Goldwaaaer; J. Pérez Zurita; M. L. Cubeiro; C. M. López

RESUMEN: Es bien conocido que la presión arterial sufre variaciones en todos los individuos durante el día ( Be van y col. , 1969. Mancia y col.. 1983a). Cambios durante las 24 horas no solo ocurren en esta variable. sino también en otros parámetros: ( Moore-Ede y col .. 1983) físicos. como la temperatura. o bioquímicos , como es el caso de algunas hormonas.

PALABRAS CLAVE: presión arteriar; ritmo circadiano

1 O 1 Tribuna del Investigador Importancia y significación del ritmo circadiano de la presión arterial .José Andrés Octavio. Cátedra de Patología General y Fisiopatología Escuela de Medicina Luis Aazetti e Instituto de Medicina Experimental. Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. Caracas - Venezuela Resumen advenimiento en las últimas oos décadas, del uso de registradores áotomáticos de presión arterial (PA), ha peffi&#39;litido conocer el ritmo circadiano de la . ·misma y los factores que los determinan. ndamentalmente. dicho el CiclO SUEII&#39;IO··Vi.Qilla, &#39;Jos sujetos ~hi¡)ertem>os. y más importante é!6n .. a.., ·rEwíS1ón de la capacidad de predicción de estas tomas de PA, en lo que se refíere a la aparición de dano de los órganos blanco de la enfermedad hipertensiva. la evidencia de la literatura sugiere, -por lado. que indivíduos cat(\logados c_g[l<;>~hipertensos con &#39;los métodos li\m:S.diCior}&#39;ar•~s-~>uel:len en realidad pacfecer ro que se denomlha «hipertensíón de.bafa&#39; blanca» (cifras anormales de PA que aparecen sólo cuando son determinadas por el médico). cuya significación está por Palabras Claves: Presión arteriar, ritmo circadiano establecerse. Por ·otró •~1nn sel&#39;lala que las cíb&#39;as-:;&#39;di mejores predlctoras de Losregistrosde f¡ora_s íjef~A<lfrecen además la ventaja&#39; qe. ser más reproducibles que las: temas aisladas o casuales, y permiten por otta parte estudiar los vafores de PA dur:ante ei -Suel"ío y durante las fases iniciales-del d(a o la Retlodos las para Jos valores de PA éfe- horas, ni tampoco se han realizado_ estudios de seguimiento de individuos-~con estos &#39;!alores, sin tomar en cuentaS!J eA casual, ya que esto podrla acarrear omisión en ~1 tratamiento de sujetos hiperti:msos. Estos hechos unidos a factores lígados a los costos operatívos, restrln!le hasta el momento el uso qe -estos sistemas a es1udios experimentaleso a-ihdlcác¡onés é::lfnicas muy precisas. Sin embwgo, és~as se han ido ampliando con a expe(ie[1cia cada vez mayor acumulada en este campo. Es bien conocido que la presión arterial sufre variaciones en todos los individuos durante el día ( Be van y col. , 1969. Mancia y col.. 1983a). Cambios durante las 24 horas no solo ocurren en esta variable. sino también en otros parámetros: ( Moore-Ede y col .. 1983) físicos. como la temperatura. o bioquímicos , como es el caso de algunas hormonas. El ritmo de dichas variables en las 24 horas. es · lo que se conoce como ritmo circadiano( del latín: aproximadamente un día). &#39; Estas variaciones están determinadas por múltiples factores. algunos de los cuales son internos (el llamado reloj biológico). y parecen estar controlados por centros hipotalámicos (Moore-Ede y col., 1983). Otros factores son externos. posiblemente relacionados con el ciclo noche-día. ya que dichos ritmos pueden modificarse en personas cuyas actividades son nocturnas. Pueden también ser afectados por el ciclo actividad-reposo (Moore-Ede y coL. 1983). sin embargo. los ritmoscircadianos persisten en personas que se encuentran en reposo permanente. Por último. situaciones emocional% o influencias ambientales que ocurren a lo largo del día influyen también en el perfil del ritmo circadiano en un individuo (Mancia y col. 1993). La posibilidad de medir la presión arterial a lo largo de las 24 horas en sujetos hum<~nos surge en los años sesenta. cuando se empezaron a realizar mediciones directas de dicha variable utilizando cánulas insertadas en arterias periféricas. conectadas a registradores portátiles (Bevan y col. 1969). Octavlo: Presión Arterial 11 En ar&#39;\os mas recientes, el estudio del ritmo circadiano de la presión arterial se ha visto enriquecido y popularizado por la aparición de registradores .. no invasivos, o incruentos. que permite mediciones a grupos mayores de individuos. sin el riesgo de molestias o complicaciones (Sokolow y cols., 1966). Estos úl timos sistemas tienen la desventaja de que las determinaciones se realizan cada 10.15 o 30 minutos y no en forma continua. y lógicamente no permiten hacer análisis de variabilidad instantánea. Tienen la virtud ya mencionada: la ausencia de problemas o molestias colaterales en el sujeto en estudio. En forma característica, el ritmo circadiano de la presión arterial. obtenido con un registrador no invasivo tiene un perfil que es bastante constante y reproducible, tanto en individuos sanos. como en sujetos que sufren de hipertensión arterial. En la figura, que corresponde a los promedios horarios de 10 sujetos normales. se observan (Figura 1 ), como fenómenos fundamentales. FIGURA 1 PRESION ARTERIAL DE 24 HORAS ·~r----------------, 40 . . . . &#39; ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., .. ·1-2 -2- --• --a --a -10- -12- -2 --• --6- -a- -1-0 ~ AM PM HORAS DEL OlA • 818TOUCA • OIAITOUCA -~OlA Con este método se establecieron los patrones normales de variación de la presión arterial lo largo de las 24 ·------------ - - ------&#39; horas. así como la presencia de numerosos componentes oscilatorios en dichos registros (Parati y col. 1993) (componentes irregulares. componentes de baja. media y alta frecuencia etc.). cuya significación está por establecerse. La gráfica muestra los registros promediados de 10 individuos sanos durante las 24 horas del día. Las líneas vertic;ales hac;ia arriba y abajo representan las desviaeionn estándar de cada hora de registro. Ol:lsérvase el ascenso matutino y el desc;enso nocturno de las presiones. 1.2 1 Tribuna del Investigador un ascenso matutino y un descenso nocturno. El primero de ellos. comienza al inicio. o inmediatamente antes de la vigilia, y se mantiene con algunas oscilaciones durante este período Este ascenso está posiblemente en relación con el cambio de nivel del sueño y en menor medida con la actividad. El descenso nocturno. coincide con el reposo y el sueño. Desde el punto de vista clínico la existencia de este patrón en las 24 horas tiene una serie de implicaciones de significación. La más importante de ellas. se relaciona con el hecho de que a pesar de ser la presión arterial cambiante a lo largo del día. tanto el diagnóstico de la hipertensión arterial. o enfermedad hipertensiva. como el manejo de la misma, han sido establecidos sobre la base de tomas aisladas de presión arterial realizadas generalmente por personal médico (Kannel y col , t974) Surge de acuerdo con esto la interrogante de si dichas tomas de presión arterial reflejan en realidad el comportamiento de esta variable a lo largo del día Numerosos estudios han mostrado (Mancia y col .. 1988. Caldera y coL.1993) que existe una diferencia significativa entre los valores de presión arterial obtenidos en tomas aisladas y las presiones que se obtienen en registros continuos de 24 horas. Estas diferencias son ciertas. tanto para la presión promedio de las 24 horas. como para las presiones promedio diurnas o nocturnas. Del estudio de esta información. ha aparecido el concepto de .. Hipertensión de bata blanca". (Mancia y col., 1983b Julius y col.,1990) que se refiere a la existencia de valores anormalmente altos de presión arterial obtenidos por el médico. que no reflejan las cifras que a lo largo del día están presentes en ese individuo. y que pueden ser normales. Este fenómeno se ha relacionado con el estrés causado en el individuo por la presencia del médico. (Julius y col .. 1990) el cual no ocurre cuando la presión es medida por personal no médico o cuando dicha medición se realiza en el hogar. Las diferencias señaladas plantean la interrogante de cuál determinación (presión casual vs presión de 24 horas} refleja con mayor precisión el estado del sujeto. y más interesante aún. cuales parámetros son capaces de predecir mejor la aparición de las complicaciones relacionadas con la hipertensión arterial (cardiopatía. retinopatia. daño renal. encefalopatia etc .). y en consecuencia. cuales deben ser las guías o las pautas para el tratamiento de la hipertensión arterial (Perloff y col .1983. Whithe y col.. 1989). . Para tener una respuesta cierta a este punto. tendrían que desarrollarse estudios prospectivos. sobre la evolución a largo plazo de individuos con cifras tens1ones elevadas obtenidas en registros de 24 horas Existen algunos estudios que apuntan en este sentido (Perloff y col 1983). Sin embargo. la realización de este tipo de estudio a gran escala no parece factible desde el punto de vista ético. ya que implicaría el seguimiento. sin intervención terapéutica. de personas con cifras elevadas de presión arterial. obtenida por los métodos tradicionales. Es sabido que estas cifras elevadas. son predictoras a mediano o largo plazo. de daño vascular (Kannel.1974) Por · estos motivos el grueso de la información de que se dispone proviene de cortes instantáneos que correlacionan. los valores de presión arterial con la existencia de daño a "órganos blanco" provocado por la hipertensión (Mancia y col 1988. White y col .. 1989). En este sentido se han utilizado diferentes parámetros derivados de los registros de 24 horas. a saber: 1-EI promedio de las presiones de las 24 horas. tanto sistólica como diastólica (Devereux y col..1984) 2- El promedio de las presiones diurnas o nocturnas (Mancia y col., 1993}. 3- La variabilidad en 24 horas de la presión, lógicamente esta información sólo puede ser obtenida a cabalidad mediante registros contfnuos, y por lo tanto. invasivos (Parati y col.,1993). 4-La llamada .. carga de presión arterial". que se refiere al porcentaje de registros que superan los valores considerados normales (White y col.,1989). 5- La presencia de la llamada «hipertensión de bata blanca .. . que como ya se sel&#39;laló consiste en la aparición de cifras elevadas de presión arterial, solamente cuando ésta es determinada por el personal médico (Julius y col.,1990). La mayoría de estos parámetros han demostrado una correlación significativa. con la presencia de daños en los llamados u órganos blanco .. de la hipertensión arterial (corazón, arterias. retina. cerebro etc.). y esta correlación es generalmente mayor que la que se obtiene con los registros casuales o aislados de la presión arterial (Parati y col.,1 987, Mancia y col.,1988). Estos hallazgos. han provocado una utilización cada vez mayor de los registros de 24 horas, para el manejo de la hipertensión arterial. Sin embargo, la ausencia de estudios prospectivos con esnl método. en contraste con los numerosos estudios de seguimiento. en los cuales se ha utilizado los registros casuales de presión arterial. hace que estos últimos continúen siendo el patrón de referencia para el diagnóstico y manejo de la enfermedad hipertensiva (Kannel, 1974. Join Comittee in Hypertension. 1984). En el momento actual se considera que los registros de 24 horas de presión arterial, tienen gran aplicación ·como método de investigación. y utilidad desde el punto de vista puramente asistencial en algunas situaciones concretas. entre las cuales destacan (Mancia y col.. 1993). 1-La presencia de repetidas tomas elevadas de presión arterial por parte del médico. que no muestren correspondencia con otros tomas realizadas al individuo. Octavlo: Pre•l6n Arterial i 3 2-La necesidad del control estricto de presión arterial en situaciones de alto riesoo. ej. pacientes con disección aórtica, con insuficiencia cardíaca por cardiopatía hipertensiva o hipertensión durante el embarazo. 3-Evaluación de la eficacia de medicamentos antihipertensivos en pacientes de difícil control. 4-En pacientes en quienes se sospeche crisis hipertensivas aisladas y de breve duración. 5- En individuos en quienes se encuentra una alteración cardfaca (ej. hipertrofia). sin causa evidente. Existen otros aspectos. ya no en el área estrictamente asistencial que confieren gran interés a la utilización de registros presorios de 24horas. En primer lugar, es ampliamente conocido que el ensayo de drogas antihipertensivas, debe hacerse utilizando un grupo .. placebo .. , con el cual comparar el efecto que se obtiene con la administración de la droga a probar. Este hecho complica la realización de dichos estudios, e introduce un elemento que puede ser cuestionable desde el punto de vista ético. ya que se administra al sujeto experimental una substancia, sin que se le pueda informar, o incluso, sin que el investigador conozca. si se trata de la droga activa (droga en prueba). o inactiva (placebo). Los registros de 24 horas. no parecen, de acuerdo a lo descrito en la literatura (Mutti y col., 1991 ). modificarse por la administración de u placebo ... y por lo tanto los ensayos clfnicos que se realizan utilizando esta metodologra no requieren. la utilización de dichos placebos, y son por lo tanto, mas sencillos de realizar y no plantean los problema s éticos sena lados. Por otra parte. como se muestra en la gráfica de la figura 1, existe un elemento fundamental que se pone en evidencia en dichos registros que consiste en el ascenso matutino de la presión arterial. Que se inicia en las primeras horas del día y alcanza su i 4 1 Tr¡buna del Investigador máximo alrededor del mediodía. Este fenómeno. constante en los registros de presión de 24 hOras. ha sido atribuido at aumento de catecolaminas que ocurre en esta fase (Parati y col.1993}. Coincide este período también, con un aumento en la agregabilidad plaquetaria yen la resistencia periférica (Panza y col,1991}, responsable ésta última del aumento de presión arterial descrito. Además de la importancia que puede tener este período desde el punto de vista fisiológico y del control circulatorio. él posee gran interés por haberse demostrado desde hace varios años. que es en esta fase del día cuando ocurren con mayor frecuencia accidentes cardiovasculares y muerte por estos mismos accidentes (Muller y col.. 1989. 1991 ). (Accidentes vasculares cerebrales, infarto del miocardio. angina de pecho o muerte súbita). Aunque en el momento actual no está establecido si la manipulación de los cambios matutinos puede provocar un cambio en la incidencia de estos eventos patológic<JS. es posible que en el futuro se establezca la importancia del conocimiento y del manejo de las alteraciones de la presión arterial que ocurren en estas horas. para lo cual resultarían de fundamental importancia los registros continuos o intermitentes de presión arterial a lo largo del día. REFERENCIAS Bevan, A.T., Honour AJ, Srou F ( 1969). Direct arterial pr~ssure recording in wrresrricte<i man. Cli. Sci. 36:328-344 Caldera. A., Octavia, J.A .. Pérez Contález JF( 1993}. Significación de los registros <lisiados de presión arrerial obtenidos en el consultorio. XXIV Congreso Venezolano de Cardiología. Puerto La Cmz. /)evu eux. R. B .. Pickering TG.( 1988}. Real<1tio11slrip betwem ambulator)&#39; and excercise blood pressure and cardlac srrucrure. Am. J. Cardiol. 116:1124-1133 Join National Comillu on Vetection. F.volwuim>. 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